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비알코올성 지방간 질환: 비만의 숨겨진 합병증
비알코올성 지방간 질환(NAFLD)은 현대 사회에서 급격히 증가하고 있는 주요 만성 간질환으로, 비만 및 대사증후군과 밀접하게 연관되어 있습니다. 이 질환은 간에 지방이 과도하게 축적되는 상태로, 단순 지방증부터 염증을 동반한 지방간염, 나아가 간섬유증 및 간경변증까지 진행할 수 있는 스펙트럼을 보입니다. 국내 유병률은 약 20-30%로 추정되며, 비만과 당뇨병 인구의 증가와 함께 지속적으로 상승하고 있어 중요한 공중보건 문제로 대두되고 있습니다. 본 보고서에서는 NAFLD의 정의부터 비만과의 연관성, 병태생리학적 기전, 진단 방법, 합병증 및 치료 방법까지 종합적으로 살펴보겠습니다.
NAFLD의 정의와 분류
비알코올성 지방간 질환(Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)은 유의한 음주력이 없으면서 알코올성 간염과 유사한 조직학적 변화를 보이는 질환으로, 단순 지방증(steatosis), 비알코올성 지방간염(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH), 간섬유증 및 간경변증과 같은 광범위한 질환들이 모두 포함됩니다. 정상적인 간에는 지방이 5% 정도 존재하는데, 간에 침착된 지방의 무게가 간 무게의 5% 이상인 경우를 지방간이라고 정의합니다.
NASH의 진단기준은 다음 세 가지 조건을 충족시켜야 합니다. 첫째, 하루 20g 이상의 알코올을 섭취하지 않아야 하고, 둘째, 간조직 검사에서 지방간염 소견을 보이며, 셋째, 혈청학적 검사와 병력청취 결과 바이러스성 간염, 자가면역성 간염, 윌슨병, 헤모크로마토시스, 약물성 간염 등 다른 만성 간질환을 배제해야 합니다.
최근에는 용어 변경이 이루어져 NAFLD는 MASLD(지방성 간 질환과 관련된 대사 기능 장애), NASH는 MASH(지방간염과 관련된 대사 장애)로 명명되기 시작했습니다. 이러한 변화는 질환의 본질이 단순히 알코올 섭취가 아닌 대사 장애와 관련이 있음을 더 명확히 하려는 노력의 일환입니다.
NAFLD의 역학과 현황
유병률과 발생률
NAFLD의 전 세계적 유병률은 약 22~28%로 추정되며, 한국도 비슷한 수준을 보고하고 있습니다. 국내 NAFLD 유병률은 연구 방법과 진단 기준에 따라 차이가 있지만, 약 20-30% 정도로 추정됩니다. 국내 단일기관 연구들을 분석한 결과에서는 유병률이 13~40%로 나타났으며, 2009~2010년 수도권 14만 1,610명을 대상으로 복부초음파 검사 결과를 분석한 결과 유병률은 27.3%였습니다.
국민건강영양조사 1998~2001년과 2016~2017년 자료를 분석한 결과, NAFLD 유병률은 18.6%에서 21.5%로 증가했습니다. 이러한 증가 추세는 계속되어, 국민관심질병통계에 따르면 비알코올성 지방간 환자는 2015년 2만 8,368명에서 2019년 9만 9,616명으로 5년 새 251.2%나 급증했습니다. 간 건강에 대한 관심이 높아지면서, 전통적으로 간에 좋다고 알려진 헛개나무 열매를 활용한 자연지인 헛개나무 열매 티백과 같은 건강 차를 찾는 분들도 늘고 있습니다.
NAFLD 발생률은 1,000명당 연간 20~50명 수준으로 보고되고 있으며, 한국에서는 건강검진에서 복부초음파로 진단한 결과 1,000명당 연간 13~30명으로 나타났습니다. 아시아권에서 1999~2019년 237건의 연구를 메타분석한 결과에서는 1,000명당 연간 45명으로 보고된 바 있습니다.
위험 요인
NAFLD 환자는 대조군에 비해 BMI가 더 높고(25.4kg/㎡ vs 22.3kg/㎡), 당뇨병(9.4% vs 3.7%), 대사증후군(41.4% vs 10.7%) 위험이 높다고 보고되었습니다. 특히 비만대사수술을 받은 환자에서는 NAFLD 유병률이 91%, 2형당뇨병 환자에서는 69%로 나타나 이들 질환과의 밀접한 연관성을 보여줍니다. NAFLD 관리에 있어 BMI 및 체성분 변화를 꾸준히 확인하는 것이 중요하며, 앳플리 T8 스마트 체성분 체중계와 같은 스마트 체중계가 도움이 될 수 있습니다.
NAFLD와 비만의 연관성
비만과 NAFLD의 상관관계
비만은 NAFLD의 가장 주요한 위험 요인 중 하나로, 체지방의 증가는 간내 지방 축적과 강한 상관관계를 보입니다. 대한간학회는 간질환백서를 통해 NAFLD가 인슐린저항성과 밀접한 연관성이 있고, 대사증후군, 2형당뇨병, 관상동맥질환, 각종 종양 발생 위험을 높인다고 강조하며 증가하는 NAFLD 유병률에 경고의 목소리를 높였습니다. 체중 관리를 위한 노력의 일환으로, 균형 잡힌 식단을 제공하는 시그니처벨 다이어트 4주 식단 12종 닭가슴살 도시락과 같은 제품들이 도움이 될 수 있습니다.
체질량지수(BMI)를 기준으로 비만하지 않지만 중심부 비만(central obesity)인 경우에도 NAFLD가 발생하는데, 이는 내장지방(visceral fat)의 중요한 역할을 시사합니다. 내장 지방의 증가는 인슐린 저항성과는 독립적으로 NAFLD의 진행과 연관되어 있습니다. 내장지방 관리를 위한 운동은 필수적이며, 집에서도 간편하게 복근 운동을 할 수 있는 OMYGA 프리미엄 무소음 ab슬라이드 롤아웃 복근운동기구와 같은 홈트레이닝 기구를 활용하는 것도 좋은 방법입니다.
비만이 없는 NAFLD
흥미로운 점은 비만이 동반되지 않은 NAFLD도 존재한다는 것입니다. 이를 '마른 NAFLD' 또는 '비비만 NAFLD'라고도 부릅니다. 비만 또는 지방간 진단기준, 생활습관에 따라 차이는 있지만 서양에서는 7~21%, 동양에서는 3~27%로 나타납니다.
국내 단일기관 2,058명을 대상으로 한 연구에서는 BMI 25kg/㎡ 미만인 이들 중 NAFLD 유병률은 12.4%, 국내 일반인구 대상 연구에서는 12.6%로 나타났습니다. 세계 24개국에서 발표한 93건의 연구를 메타분석한 결과, 정상체중 NAFLD 유병률은 5.1%, 정상체중 및 과체중 NAFLD 유병률은 12.1%로 나타났으며, 국내 정상체중 및 과체중 인구의 NAFLD 유병률은 11.7%였습니다.
NAFLD의 병태생리학적 기전
인슐린 저항성의 역할
인슐린 저항성은 NAFLD 발생과 진행에 매우 중요한 역할을 합니다. 인슐린 저항성이 발생하면 지방조직에서 지방 분해가 촉진되고 지방산 유리가 증가되어 간세포로 지방산 유입이 증가합니다. 또한 근육세포에서 포도당 이용의 장애가 생겨 간세포로의 포도당 유입이 증가하며, 고인슐린 혈증과 더불어 지방신생합성(de novo lipogenesis)이 증가되어 간 내 지방 축적을 더욱 증가시킵니다. 인슐린 저항성 개선 및 대사 건강 관리를 위해 올바른맥 베르가못 폴리페놀 추출물 MAX 영양제와 같은 대사 개선에 도움을 줄 수 있는 건강기능식품을 함께 고려하는 분들도 있습니다.
인슐린 저항성은 IRS(인슐린 수용체 기질)의 일차적 결핍에서 발생할 수 있으나 거의 드물며, 대부분은 수용체 결합 이후 신호전달과정의 장애에 의해 발생합니다. NAFLD에서 인슐린저항성의 가장 중요한 발병기전은 증가된 유리지방산에 의해 IRS-1의 tyrosine 인산화를 방해하여 불활성화를 유도하고 GLUT4의 세포표면으로의 이동을 억제하여 인슐린 신호전달이 하향 조절되는 것입니다.
아디포카인의 역할
지방조직은 단순히 에너지 저장소가 아니라 다양한 아디포카인을 분비하는 내분비 기관의 역할을 합니다. 아디포카인의 분비에 있어서의 결함이 NAFLD 발생에 있어서의 복부지방과 관련된 중요한 기전임이 제시되었습니다.
아디포넥틴은 지방세포에서 많이 발현되는 싸이토카인으로, 인슐린 민감성 증진 효과를 가지고 있으며 지방 조직에서 지방분해를 억제하고 간에서 지방산의 산화과정 촉진과 지방산 합성의 억제를 통해 지방축적을 억제합니다. 복부 비만환자와 NASH와 같은 인슐린 저항성 상태에서 아디포넥틴의 혈중 농도는 감소되어 있으며, 간염의 염증 정도와 지방 침착과도 역비례 관계를 보입니다.
렙틴은 흰색지방조직의 지방세포에서 주로 분비되는 호르몬으로, 혈중 렙틴의 양은 지방조직의 양과 양의 상관관계를 가지고 있습니다. NASH에서 렙틴 수치가 증가되어 있으나, 정확한 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.
지질독성과 간세포 손상
지질독성은 NASH의 진행에 있어서 가장 중요한 기전으로 알려져 있습니다. 간세포는 정상적인 생리 상태에서 지방산을 산화하여 에너지를 생산하거나 남는 지방산은 독성이 없는 중성지방의 형태로 저장합니다. 그러나 간세포의 과도한 유리지방산은 인슐린 신호전달을 교란하여 저항성을 일으킬 뿐만 아니라, 세포독성 효과를 유도하여 단순 지방간에서 지방간염으로 진행에 중요한 역할을 합니다.
지질독성은 풍선양 변화(ballooning)와 세포자멸(apoptosis)에 의한 세포자멸체(apoptotic body) 생성 및 괴사(necrosis)를 유발하며, 이는 간 내 염증과 섬유화를 유발하는 주요 원인이 됩니다.
장내 미생물의 역할
최근 연구에서는 장내 미생물이 NAFLD 발생에 중요한 역할을 한다는 증거가 나타나고 있습니다. 중국 의과학자들은 비알코올성 지방간(NAFLD)을 유발시키는 장내 미생물을 발견했는데, 이 장내 미생물이 술에 쉽게 더 취하게 만들고 지방간 유발 속도를 빠르게 한다는 것을 밝혀냈습니다. 분석 결과 해당 남성은 물론 NAFLD 환자 중 60%는 알콜을 다량으로 생산하는 장내 미생물이 발견되었습니다. 연구팀은 무균처리 된 생쥐에게 3개월 동안 이 장내 미생물을 복용시킨 뒤 관찰한 결과, 복용 한 달만에 지방간이 발생했으며, 이후 K. pneumonia 미생물을 없애주는 항생제를 복용시키면 지방간 증상이 호전된다는 사실을 확인했습니다. 장 건강 관리를 위해 락토핏 생 유산균 골드와 같은 프로바이오틱스 섭취를 고려해볼 수 있습니다.
분석 결과 해당 남성은 물론 NAFLD 환자 중 60%는 알콜을 다량으로 생산하는 장내 미생물이 발견되었습니다. 연구팀은 무균처리 된 생쥐에게 3개월 동안 이 장내 미생물을 복용시킨 뒤 관찰한 결과, 복용 한 달만에 지방간이 발생했으며, 이후 K. pneumonia 미생물을 없애주는 항생제를 복용시키면 지방간 증상이 호전된다는 사실을 확인했습니다.
NAFLD의 진단과 평가
임상 증상 및 징후
NAFLD와 NASH는 대부분 증상이 없거나 매우 경미한 증상만을 보이는 경우가 많습니다. 증상이 나타나면 피로감이나 간이 위치한 복부 오른쪽 상단에 통증이 있을 수 있으며, 간 손상이 악화되면 더 많은 증상이 나타날 수 있습니다.
대부분의 경우 NAFLD는 증상이 없기 때문에 일상적인 혈액 검사나 다른 질병에 대한 선별검사 중에 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
진단 방법
NAFLD의 진단은 다음과 같은 방법으로 이루어집니다: 1. **영상검사**: 간초음파, 복부 CT, 복부 MRI 등을 통해 간내 지방 침착 여부를 확인합니다. 2. **혈액검사**: 간기능 검사(AST, ALT 등)를 통해 간 손상 여부를 평가하고, 다른 간질환(바이러스성 간염, 자가면역성 간염 등)을 배제합니다. 3. **병력청취**: 알코올 섭취량, 약물 복용력 등을 확인하여 알코올성 간질환과 약물성 간염을 배제합니다. 4. **간 생검**: 가장 확실한 진단 방법이지만 침습적인 검사이므로 모든 환자에게 시행하지는 않습니다。 NASH와 단순 지방간을 구별하고 섬유화 정도를 평가하는 데 유용합니다. 5. **비침습적 검사**: Fibroscan과 같은 간 섬유증의 축적을 보여줄 수 있는 검사나 간 경직의 다른 측정법이 간 섬유화 정도를 평가하는 데 도움이 됩니다. 자가 건강 관리를 위해 RENPHO 앱연동 스마트 체성분 체중계와 같은 기기를 활용하여 체중 및 체성분 변화를 주기적으로 확인하는 것도 좋은 시작입니다.
1. **영상검사**: 간초음파, 복부 CT, 복부 MRI 등을 통해 간내 지방 침착 여부를 확인합니다.
2. **혈액검사**: 간기능 검사(AST, ALT 등)를 통해 간 손상 여부를 평가하고, 다른 간질환(바이러스성 간염, 자가면역성 간염 등)을 배제합니다.
3. **병력청취**: 알코올 섭취량, 약물 복용력 등을 확인하여 알코올성 간질환과 약물성 간염을 배제합니다.
4. **간 생검**: 가장 확실한 진단 방법이지만 침습적인 검사이므로 모든 환자에게 시행하지는 않습니다. NASH와 단순 지방간을 구별하고 섬유화 정도를 평가하는 데 유용합니다.
5. **비침습적 검사**: Fibroscan과 같은 간 섬유증의 축적을 보여줄 수 있는 검사나 간 경직의 다른 측정법이 간 섬유화 정도를 평가하는 데 도움이 됩니다.
NAFLD의 합병증
간 관련 합병증
NAFLD는 간 내 염증과 손상이 지속되면 NASH, 간섬유증, 간경변증, 간세포암종 등으로 진행할 수 있습니다. NASH가 있는 성인의 최대 25%가 간경변증을 앓을 수 있으며, NASH는 2025년에서 2030년 사이에 미국에서 간 이식의 주요 원인이 될 것으로 예상됩니다.
간경변증으로 진행한 경우 간부전, 복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있으며, 간세포암으로 발전할 위험도 증가합니다.
간외 합병증
NAFLD는 간 질환뿐만 아니라 다양한 간외 합병증을 유발할 수 있습니다. NAFLD 환자는 연령 및 성별에 따른 일반 인구와 비교하여 말기 간질환, 간세포암 발생의 위험도가 증가되어 있으며, 간질환 연관 사망률 및 총 사망률도 증가합니다.
사망의 원인은 간질환에 의한 것 이외에도 심혈관 질환 및 악성 신생물의 발생이 더욱 주요한 부분을 차지하고 있습니다. NAFLD는 간외 합병증인 심혈관계 질환, 2형 당뇨병, 만성 신질환, 그리고 대장암, 골다공증 등에 독립적 위험 인자로서의 역할이 많은 연구에서 확인되고 있습니다.
특히 국내에서 NAFLD는 2형당뇨병 발생의 독립적인 위험인자로, 국내에서 2형당뇨병이 없는 이들을 대상으로 건강검진을 받은 환자들을 5년간 추적관찰한 결과, 연령, 성별, 알코올 섭취를 보정했을 때 지방간을 동반한 경우 2형당뇨병 발생 위험이 3.92배 높았습니다.
NAFLD의 치료 및 관리
생활습관 개선과 체중 감량
NAFLD와 NASH 치료의 첫 번째 라인은 칼로리 감소, 운동 및 건강한 식습관의 조합을 통한 체중 감소입니다. 체중 감소는 간의 지방과 염증을 감소시킬 수 있으며, 체중의 3~5%만 빼도 간의 지방을 줄일 수 있고, 7%를 잃으면 염증도 감소할 수 있습니다.
과체중이거나 비만인 경우 의사는 일반적으로 체중의 10% 내외를 점진적으로 감량할 것을 권장합니다. 금식을 통한 급격한 체중 감소는 NAFLD를 악화시킬 수 있으므로 권장되지 않습니다.
식이요법과 운동요법
식사요법으로는 총 칼로리 섭취량을 줄이는 것이 중요하며, 당이 많이 들어있는 음료나 튀긴 음식 등은 피하고 전반적으로 탄수화물 섭취를 줄이는 것이 좋습니다.
육류, 가금류 껍질, 버터, 쇼트닝, 우유 및 유제품에서 발견되는 포화 지방 섭취를 제한하고, 단일불포화지방(올리브유, 카놀라유, 땅콩유)과 고도불포화지방(옥수수유, 홍화유, 대두유, 다양한 견과류)으로 대체하는 것이 권장됩니다.
운동은 최대 심박수의 50~70%에 해당하는 강도의 운동을 1회에 30분 이상, 일주일에 2회 이상 하는 것이 좋습니다.
약물 치료의 현황과 전망
현재까지 NAFLD를 위한 승인된 약물 치료는 제한적이지만, 최근 연구 개발이 활발히 진행되고 있습니다. 2024년 2월, 미국 식품의약청(FDA)은 NASH 및 3기 또는 4기 섬유증(간경변증 제외) 환자에게 건강한 식단 섭취 및 규칙적인 운동과 함께 레스메티롬(Rezdiffra™) 사용을 승인했습니다. 이는 미국에서 NASH에 대해 승인된 최초의 약물입니다.
레스메티롬은 간에서 갑상선 호르몬 경로를 활성화하여 간 지방의 대사를 증가시키는 방식으로 작동하며, 대규모 국제 시험에서 치료받은 환자의 약 3분의 1에서 NASH가 해결되고 섬유증이 개선되었습니다.
그 외에도 오칼리바, 라니피브라노, 세마글루타이드 등 다양한 약물이 NASH 치료제로 개발 중이며, 머지않아 추가적인 치료제가 나올 것으로 기대됩니다.
기타 관리 방법
NAFLD 환자에 대한 연구에서 커피를 마신 사람들은 커피를 거의 또는 전혀 마시지 않은 사람들보다 간 손상이 적었다는 보고가 있습니다. 카페인 커피는 NAFLD를 포함한 여러 간 질환에서 간 섬유증의 위험을 줄이며, 이러한 이점을 얻으려면 하루에 두 잔 이상을 마셔야 한다고 합니다.
또한 간에 추가 스트레스를 주는 행동을 피하는 것이 중요합니다. 영양사, 내분비학자, 심장병 전문의 및 필요에 따라 간 전문의 외에도 기타 전문의를 포함하는 치료에 대한 다학제적 접근 방식은 지방간 질환과 관련된 근본적인 대사 상태를 성공적으로 관리하는 데 필수적입니다.
결론
비알코올성 지방간 질환(NAFLD)은 현대 사회에서 가장 빠르게 증가하고 있는 만성 간질환 중 하나로, 비만과 밀접한 연관성을 가지고 있습니다. NAFLD는 단순 지방간에서 지방간염(NASH), 간섬유증, 간경변증으로 진행할 수 있으며, 심혈관 질환, 당뇨병, 만성 신질환 등 다양한 간외 합병증도 유발할 수 있습니다.
NAFLD의 주요 병태생리학적 기전으로는 인슐린 저항성, 아디포카인의 불균형, 지질독성, 장내 미생물의 역할 등이 있으며, 이러한 복합적인 기전이 질환의 발생과 진행에 기여합니다. 특히 비만은 NAFLD의 가장 중요한 위험 요인이지만, 비만이 없는 NAFLD도 상당수 존재한다는 점은 주목할 만합니다.
NAFLD의 치료는 체중 감량, 식이요법, 운동요법 등 생활습관 개선이 가장 중요하며, 최근에는 FDA에서 NASH 치료제로 레스메티롬을 승인하는 등 약물 치료에도 진전이 있습니다. 그러나 아직 완전한 치료법은 없으므로, 예방과 조기 발견, 적극적인 관리가 중요합니다.
향후 NAFLD의 병태생리를 더 깊이 이해하고, 효과적인 치료법을 개발하기 위한 지속적인 연구가 필요합니다. 또한 비만과 대사증후군이 증가하는 현대 사회에서 NAFLD의 예방을 위한 공중보건 전략도 함께 고려되어야 할 것입니다.
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